婦女避孕方法座談會 [受訪費 $250-450]

婦女避孕方法座談會 [受訪費 $250-450]

日期: 2013年1月21-23日

時間: 6:30-9:30pm

年齡: 18-40歲
性別: 女
職業: 不限
地點: 銅鑼灣

被訪者要求: 過去一年每星期都有使用不同避孕方法的習慣

一年內有沒有參加座談會 : 有 / 無 [如有請註明公司名及主題] ________

被訪者英文及中文姓名全寫(身份證):

出生年月日: [例: 1975年1月1日]

年齡:
性別:
電話:

教育程度:

婚姻狀況: (a.未婚 b.已婚無仔女 c.已婚有仔女)
有幾多個仔女及每個仔女分別幾多歲: (例: 1女-2歲,6歲, 1仔-3歲)

電郵地址:

個人每月收入:

家庭每月收入”

現在使用的避孕產品牌子:_________